“签约信任度”最高的家庭医生是怎样炼成的

签约社区就诊率，指的是居民去签约家庭医生所在的社区卫生服务中心就诊的次数，占总就诊次数的比例。数值高则意味着“签约信任度”高，居民看病会首先去自己签约的卫生服务中心，而不是去上级医院。这种基于信赖的稳定关系，正是有效推广上海家庭医生服务的关键之一。

上海虹口区广中社区卫生服务中心医生陆勇，正是过去一年，上海市中心城区签约社区就诊率最高的医生之一。

家庭医生能送去信心和光明

49平方米的一室一厅，是82岁的冯秀娥老人几乎所有的活动空间。做过白内障手术，有高血压、糖尿病，安过心脏起搏器……疾病缠身的她难以下楼，就算拄着拐杖也很难多走几步。

过去，冯奶奶每周都要去社区卫生服务中心看病拿药。但近两年，她的身体越来越糟，需长期卧床，“去年我发病最严重，难过得简直不想活了”。就在最绝望时，她与广中社区卫生服务中心的医生陆勇签约家庭医生服务。因为冯奶奶行动不便，病情也适宜在家中治疗，所以她在签约的同时还申请了家庭病床，家庭医生或护士定期上门提供服务。另外，长处方制度也使上海居民拿慢病用药的量从2周延长至4周至8周。终于，冯奶奶的病情慢慢稳定、好转。

她的老伴感激地说：“陆医生是我们的光明。她本来没有信心活下去，是医生给了她希望。”患病老人容易感到悲观失望，家庭医生的诊断和开导则是极为重要的鼓励。“家庭医生是我的守命人。我现在觉得自己要争气，争取多活两年。”冯奶奶笑着说。

除了看病和重振老人信心，“有医生守护”所带来的安全感对老人尤其是独居老人来说异常重要。73岁的独居老人李庆静奶奶说：“陆医生让我有安全感。我心脏不好，就老是担心早上起来可能还没穿上鞋子就发病了。”李奶奶有一儿一女，女儿会经常打电话回来，儿子则因外贸生意很少顾家。

“陆医生是真的关心我们，不像别的医生看病开个药就走了。我们小区还有好多八九十岁的老人，我们什么都不懂，但陆医生不会觉得我们烦。”老年人对别人的态度相对敏感，但又急需健康知识，李奶奶就经常看电视“养生”节目，而陆勇只得一再叮嘱她，要相信正规医生。

“陆医生态度好”，也是最常听到的对他的评价。早在2014年下半年上海工程技术大学的调查就显示，上海居民最满意的就是家庭医生的服务态度和服务效果，分别有95.5%和89.1%的居民表示“很满意”或“满意”。上海市健康促进中心社区卫生管理部负责人认为：“专科医生更多地从疾病治疗角度考虑，但家庭医生更注重的是 ‘人’，而不只是人身上的‘病’。心理因素、经济能力、家庭关系、生活方式等都考虑到，才能把居民的健康管理好。”

哪些因素会影响居民信任度

按要求，中国2017年的家庭医生签约服务全人群覆盖率要到30%以上，重点人群覆盖率要达60%以上。上海早就完成了这项指标。

“签约覆盖面不是我们最关心的，我们更关心签约后的就诊流向和服务体验。”上海卫计委基层卫生处负责人说，服务效果主要从四方面数据来评价：签约率和解约率、签约社区就诊率、患者的健康数据以及主观满意度测评结果。

据上海质监局测评，上海的社区卫生行业2016年已排在上海十大行业服务质量之首。在签约初步覆盖后，签约社区就诊率作为客观数据，被视为最能反映民众满意度的指标之一。

但签约社区就诊率，到底在多大程度上跟满意度有关？哪些因素会影响这一数据？记者采访发现，“老年社区”对社区卫生服务中心及家庭医生的依赖度更高。在老年人眼里，多走500米可能都是一个巨大障碍，去社区卫生服务中心相对方便。上海中心城区签约社区就诊率排名前十的医生里，有6位来自虹口区广中社区卫生服务中心，这跟社区的“老龄化”不无关系。

去年9月22日上午的三个半小时内，陆勇医生共看诊61人，患者的年龄中位数是73岁，年龄最大的患者已95岁。他负责的广中二村居民区离社区卫生服务中心的直线距离更近，这可能也是他的签约社区就诊率高的原因之一。

其次，与医疗资源的质量和既有分布有关，患者会向综合条件比较好、性价比更高的医生倾斜。

来广中社区卫生服务中心看病的任女士说：“我女儿前天跑到三甲医院挂专家号，结果只是简单地配药。你说花那38元挂号干什么呢？如果只是配药，那为什么不来社区卫生服务中心？”有些居民不爱去签约的家庭医生那里就诊，会导致一些家庭医生的签约社区就诊率不高。“签约是起步，是为了建立居民与家庭医生稳固的服务关系，有利于长期的健康管理。我们希望引导患者的就诊下沉到签约的家庭医生那里，对于签约社区就诊率较低的单位或家庭医生，我们也都会特别关注。”上海卫计委基层卫生处负责人表示。

但签约社区就诊率低，究竟是因为签约人口自身的流动，还是居民对其他地方的非签约医生更满意？这或许还跟最开始的签约服务质量有关。“我觉得不要一味追求签约人数。签约后，我能给病人的服务是多少？我能保证他一直来找我看病吗？能保证，再签约。”这是陆勇始终坚持的签约准则。但是，他的签约“洁癖”虽然会让他的签约服务质量和签约社区就诊率更高，却会拉低“签约人数”这个更直观的指标。而他的一系列数据表现，都会记录在“上海市社区卫生服务综合改革云管理APP”里，涉及签约覆盖、就诊流向、频次费用、健康管理效果、居民满意度等多个指标。

工作量与回报如何实现匹配

从根本上看，医生们良好的工作状态才是提高“信任度”的基石。性格温和的陆勇坦诚自己“只会在家里发脾气”，因为“给人看病的时候觉得别人很可怜，在家里觉得自己很可怜”。

有个场景让他耿耿于怀。刚开始推广家庭医生服务的时候，他们一度忙着走街串巷贴海报、做宣传。当他坐在一个背后贴着海报的小台子前，在冷风中等着别人来咨询时，感觉一个专业医生就像一个拉人办信用卡的销售。这种自我质疑曾让他非常难熬。

如何才能扩大签约范围？对陆医生而言，要么放弃“洁癖”尽量多签，要么拓展不常看病的合适签约人群。显然，后者更可取，但难度也更大。

“来看门诊的病人，我差不多都签了，但我缺少50岁以下的签约人群。他们白天要上班，平时不大来就诊，我讲了很多道理，但他们就是觉得不需要也不想签。”何况有时候去社区宣传一整天，最后的新增签约也就几个人，时间成本很高。

就在陆勇绞尽脑汁吸引更多人签约时，冯秀娥老两口则在企盼家庭医生能多来几次。但他们也明白医生分身乏术：“陆医生来的时候经常是周末、下班以后，都是利用休息时间来的。”

截至2016年底，我国累计培训全科医生20.9万人，仅占临床医生总数的6.6%，而欧美发达国家占比一般为30%到40%。当前，中国还有近10万人的全科医生缺口。上海市健康促进中心社区卫生管理部负责人说：“我们一直希望反映家庭医生工作负荷的‘标化工作量’数据降到适度水平，不要太大。因为一旦工作负荷超标，势必会影响服务质量与效果。但目前，确实很多家庭医生在超负荷服务。”

家庭医生们的时间都去哪儿了？以陆勇为例，他除了坐诊、上门看诊、慢性病和精神病管理、健康档案管理、糖尿病筛查等工作外，还有开健康讲座、去社区做宣传等宣教工作；他随时可能被抽调去承担节庆会议、拆迁上访事件的医疗保障工作。此外，参会交流、培训、汇报、开例会等进修和行政工作也是必须的。

当被问及“当社区医生遇到的最大困难是什么？”36岁的陆勇坦言：“合理的回报。”在这个“回报”里，既有对社会认同和地位提升的希冀，当然也包含合理的薪酬待遇。上海社会调查研究中心的报告显示，93%的家庭医生认为自身所获报酬与所提供的服务不相匹配，报酬偏低。上海交通大学2015年调查了2776位上海居民，超过半数人（53.4%）认为家庭医生的工资应为社会平均工资的3倍以上。“默契”的是，美国、英国的全科医生待遇正好分别是社会平均收入的3.5倍、3.6倍。

若单纯以上海市2016年职工月平均工资6504元计算，达到3倍，家庭医生的月薪会到19512元。上海新一轮社区卫生服务综合改革提出，将“建立适应行业特点的社区卫生绩效工资制度，建立科学的内部分配激励机制，实现多劳多得、优绩优酬”。

一直为家庭医生的荣誉而战

其实不论薪酬如何，陆勇似乎注定会成为一名医生。他的母亲、大姨妈、二姨妈全是医生，他的妻子也是医生。他在高考填志愿时，填的全是医科大学。作为知青家庭，他的父母非常希望儿子能落叶归根，留在上海，他们觉得当医生在什么时代都会有碗饭吃。

行医时谨记态度要好、姿态要低，也是来自母亲的叮咛。但陆勇的职业观念仍跟母亲有较大分歧，因为他发现医生不再是一个崇高的职业。

有一些五六十岁的病人认为查了百度就掌握了健康知识，不太听从医嘱，这让陆勇很沮丧。尤其是他发现，病人更加听从二级或三级医院医生的话，家庭医生的专业性似乎没有得到足够尊重。“我上班都跟同事说，也跟我的家里人说，我们是在为家庭医生的荣誉而战！”毕业于上海交大医学院的陆勇，心中好像憋了一口气，他参加了中国医师协会主办的“全国阳光社区慢病管理知识与技能竞赛”，拿到上海赛区城市决赛第一名、全国总决赛第二名。2015年时，获得第三届“虹口区十佳家庭医生”称号。

《中国全科医学》的论文调查显示，上海浦东新区的家庭医生信心指数已从2014年的（24.65±22.75）分，上升到2017年的（65.99±20.85）分。短短三年，表示“非常失望”的家庭医生比例从46.3%降到1.5%。

还有另一段经历，曾深深影响着陆勇。2005年到2009年间，他曾负责“安宁病房”的临终关怀工作。因为送走了太多人，那段时间他对生命的感触非常大。曾守护在生命最末端的陆勇，后来离开了安宁病房，转而去帮助患病老人延长寿命、调理身体状况。“我觉得家庭医生以后最重要的工作不是去治病，而是帮助改善生活质量，一开始就降低发病几率。”

这对患者来说是好事，但家庭医生的价值是否会因此被忽视？陆勇对来自患者的感激很淡然：“我去小区，总会有我叫不出名字的人跟我打招呼，叫我‘陆医生’，其实这就是我最有成就感的时候。我不需要被感激，只要被记得就很好了。”